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Rabbia

La rabbia è una malattia virale acuta del sistema nervoso centrale invariabilmente fatale, che può essere prevenuta con la vaccinazione anche dopo l´infezione. I viaggiatori diretti in aree dove la rabbia canina è altamente endemica (Messico, Colombia, India, Guatemala, Perù, Filippine, Sri Lanka, Thailandia, Vietnam) devono essere avvertiti di evitare qualsiasi contatto con animali da strada (in molti paesi anche altri animali quali pipistrelli, volpi, lupi, scimmie possono essere rabbidi). Nel caso di morsicature accidentali od altre esposizioni a rischio devono essere consapevoli che questa potrebbe essere una emergenza medica che richiede un trattamento post-esposizione con immunoglobuline specifiche e vaccino antirabbico; vanno invitati a rivolgersi, al più presto, alla più vicina rappresentanza diplomatica italiana o di una nazione occidentale per ottenere un trattamento adeguato in quanto spesso nelle regioni tropicali vi è carenza di vaccini moderni e dell immunoglobuline specifiche. L´Italia, dichiarata indenne da rabbia urbana nel 1973, ha esperimentato dal 1977 la periodica reintroduzione della rabbia silvestre in corrispondenza delle regioni dell´arco alpino confinanti con Austria, Jugoslavia, Svizzera e Francia. L´attuazione in Europa, a partire dal 1977, di campagne di vaccinazione antirabbica sperimentale per via orale delle volpi (specie maggiormente interessata dall´epizoozia) e, dal 1984 anche nei territori dell´Italia settentrionale colpiti da rabbia silvestre, fu in grado di determinare l´estinzione di tutti i focolai epizoozici nel 1986. TRATTAMENTO ANTIRABBICO POST-ESPOSIZIONE La rabbia viene contratta in seguito all´introduzione del virus rabico in soluzioni di continuo della cute o per contatto con mucose, anche integre. La probabilità di infezione rabica varia con la natura, l´estensione e la localizzazione dell´esposizione al virus. Ogni penetrazione di denti nella cute costituisce una morsicatura; le morsicature al viso e alle mani comportano solamente una maggiore rapidità dell´insorgenza delle manifestazioni cliniche in caso di infezione e, pertanto, il sito della lesione non deve in nessun caso influenzare la decisione di iniziare il trattamento. Altri tipi di esposizione sono rappresentati da graffiature, abrasioni, ferite aperte o membrane mucose contaminate da saliva o altri materiali potenzialmente infetti. Il semplice contatto della cute integra con sangue, urine o feci di animali rabidi, o altri contatti come l´accarezzare un animale rabido, non costituiscono esposizione e indicazione per il trattamento post-esposizione. La decisione di avviare un trattamento antirabbico post-esposizione deve comunque essere presa dopo avere attentamente valutato, oltre al tipo di esposizione, altre possibili variabili quali: 1- epizoologia locale della rabbia 2- specie dell´animale responsabile della lesione anamnesi, stato clinico e vaccinale dell´animale e disponibilità per l´osservazione circostanze nelle quali è avvenuta la possibile esposizione natura del contatto o della lesione eventuali esami di laboratorio eseguiti sull´animale Si rammenta che la rabbia urbana è ormai assente da decenni dal territorio del nostro Paese, e che soltanto le regioni dell´arco alpino sono state e sono periodicamente interessate dalla reintroduzione della rabbia silvestre, il cui mantenimento in Europa è dovuto alla persistenza dell´infezione rabida nelle volpi. Le persone morsicate da animali rabidi o sospetti tali, o che siano state esposte al rischio di infezione, dovrebbero, se l´animale morsicatore non può essere sottoposto ad osservazione, iniziare il trattamento antirabbico post-esposizione entro 24 ore. Il trattamento antirabbico post-esposizione dovrebbe sempre includere, nei contatti ad alto rischio (cat. III), la somministrazione combinata di vaccino ed immunoglobuline, con l´eccezione rappresentata dalle persone che abbiano ricevuto in precedenza una vaccinazione antirabbica completa: a queste ultime verrà somministrato esclusivamente il vaccino. trattamento locale di ferite e lesioni potenzialmente esposte al contagio da virus rabico immediato e accurato lavaggio con acqua e sapone e/o soluzioni detergenti; disinfezione (mediante applicazione di composti di ammonio quaternario allo 0,1%, o di acqua ossigenata, o di soluzione di alcool al 40-70% o di soluzione acquosa di iodio, o di tintura di iodio) se anatomicamente possibile, utilizzare fino a 1/2 della dose di immunoglobuline antirabbiche per instillazione nel profondo delle ferite e per infiltrazione nell´area circostante le ferite o lesioni non suturare se non strettamente necessario procedere, se necessario, al trattamento profilattico antitetanico ed alla somministrazione di antibiotici per prevenire infezioni batteriche. In nessun caso, comunque, si può prescindere da una accurata pulizia delle ferite, cui fare seguire la somministrazione di antibiotici per via locale e/o sistemica, nonché dalla opportunità di valutare lo stato immunitario nei confronti del tetano, procedendo, se necessario, alla profilassi antitetanica. La combinazione di immunoglobuline, per via locale e sistemica, e di vaccino antirabbico è raccomandata sia per le lesioni da morsicatura che per le altre esposizioni e a prescindere dall´intervallo intercorso tra l´esposizione e l´inizio del trattamento. Le immunoglobuline antirabbiche (preferibilmente umane, ma anche eterologhe) forniscono un´immediata copertura immunitaria fin tanto che si verifichi la produzione attiva di anticorpi in risposta alla vaccinazione. Nel caso in cui le immunoglobuline non vengano inoculate all´inizio del trattamento, possono comunque essere somministrate fino al settimo giorno successivo alla prima dose di vaccino; oltre il settimo giorno non sono più indicate perché è presumibilmente già in atto una risposta anticorpale attiva . La dose raccomandata di immunoglobuline umane è di 20 U.I. per chilogrammo di peso corporeo, mentre per le immunoglobuline eterologhe è di 40 U.I/ml, formulazioni applicabili a tutti i gruppi di età, bambini compresi. Se anatomicamente possibile, circa metà della dose di immunoglobuline dovrebbe essere infiltrata nell´area circostante la lesione e il rimanente iniettato per via intramuscolare nella regione glutea. Le immunoglobuline non debbono mai essere somministrate con la stessa siringa o nello stesso sito anatomico utilizzati per il vaccino e, poiché possono ridurre la produzione attiva di anticorpi, deve essere somministrata, una sola volta, soltanto la dose raccomandata. Se per qualsiasi motivo le immunoglobuline vengono iniettate prima dell´inizio della vaccinazione, la prima dose di vaccino dovrà essere raddoppiata o triplicata e inoculata in siti anatomici diversi. La schedula attualmente raccomandata dall´O.M.S. per la vaccinazione antirabbica post-esposizione prevede la somministrazione di cinque dosi di vaccino HDCV o PDEV per via intramuscolare ai giorni 0. 3. 7. 14, 30; molto valida si è dimostrata anche la schedula multisito abbreviata (2-1-1) che consiste nella somministrazione al giorno 0 di due dosi di vaccino HDCV o PDEV nel braccio destro e sinistro, seguita dalla somministrazione di una dose al giorno 7 e di una al giorno 21. La schedula multisito abbreviata induce una risposta anticorpale precoce e si è dimostrata molto valida soprattutto quando il trattamento post-esposizione non include la contemporanea somministrazione di immunoglobuline. Inoltre, la schedula multisito abbreviata, riducendo da cinque a tre le visite del paziente morsicato, consegue il duplice risultato di alleggerire il lavoro dei Centri Antirabbici e di risultare maggiormente gradita al paziente. Il vaccino deve essere sempre inoculato nel muscolo deltoide, essendo altamente sconsigliata la somministrazione nella regione glutea; nei bambini al di sotto dei dodici anni il vaccino può essere inoculato nella parte antero-laterale della coscia. Per persone precedentemente vaccinate si intendono coloro che siano stati vaccinati con la schedula raccomandata per l´HDCV o il PDEV, o coloro che abbiano ricevuto un altro tipo di vaccino e abbiano un documentato titolo anticorpale. In caso di esposizione al virus rabico, ai soggetti già vaccinati dovranno essere somministrate due dosi di vaccino HDCV o PDEV ai giorni 0 e 3. La somministrazione di immunoglobuline non è indicata in questa categoria di esposti al rischio di infezione rabica. TRATTAMENTO ANTIRABBICO POST-ESPOSIZIONE La rabbia viene contratta in seguito all´introduzione del virus rabico in soluzioni di continuo della cute o per contatto con mucose, anche integre. La probabilità di infezione rabica varia con la natura, l´estensione e la localizzazione dell´esposizione al virus. Ogni penetrazione di denti nella cute costituisce una morsicatura; le morsicature al viso e alle mani comportano solamente una maggiore rapidità dell´insorgenza delle manifestazioni cliniche in caso di infezione e, pertanto, il sito della lesione non deve in nessun caso influenzare la decisione di iniziare il trattamento. Altri tipi di esposizione sono rappresentati da graffiature, abrasioni, ferite aperte o membrane mucose contaminate da saliva o altri materiali potenzialmente infetti. Il semplice contatto della cute integra con sangue, urine o feci di animali rabidi, o altri contatti come l´accarezzare un animale rabido, non costituiscono esposizione e indicazione per il trattamento post-esposizione. La decisione di avviare un trattamento antirabbico post-esposizione deve comunque essere presa dopo avere attentamente valutato, oltre al tipo di esposizione, altre possibili variabili quali: 1. epizoologia locale della rabbia 2 specie dell´animale responsabile della lesione 3 anamnesi, stato clinico e vaccinale dell´animale e disponibilità per l´osservazione 4 circostanze nelle quali è avvenuta la possibile esposizione 5 natura del contatto o della lesione 6 eventuali esami di laboratorio eseguiti sull´animale Si rammenta che la rabbia urbana è ormai assente da decenni dal territorio del nostro Paese, e che soltanto le regioni dell´arco alpino sono state e sono periodicamente interessate dalla reintroduzione della rabbia silvestre, il cui mantenimento in Europa è dovuto alla persistenza dell´infezione rabida nelle volpi. Le persone morsicate da animali rabidi o sospetti tali, o che siano state esposte al rischio di infezione, dovrebbero, se l´animale morsicatore non può essere sottoposto ad osservazione, iniziare il trattamento antirabbico post-esposizione entro 24 ore. Il trattamento antirabbico post-esposizione dovrebbe sempre includere, nei contatti ad alto rischio (cat. III), la somministrazione combinata di vaccino ed immunoglobuline, con l´eccezione rappresentata dalle persone che abbiano ricevuto in precedenza una vaccinazione antirabbica completa: a queste ultime verrà somministrato esclusivamente il vaccino. In nessun caso, comunque, si può prescindere da una accurata pulizia delle ferite, cui fare seguire la somministrazione di antibiotici per via locale e/o sistemica, nonché dalla opportunità di valutare lo stato immunitario nei confronti del tetano, procedendo, se necessario, alla profilassi antitetanica. La combinazione di immunoglobuline, per via locale e sistemica, e di vaccino antirabbico è raccomandata sia per le lesioni da morsicatura che per le altre esposizioni e a prescindere dall´intervallo intercorso tra l´esposizione e l´inizio del trattamento. Le immunoglobuline antirabbiche (preferibilmente umane, ma anche eterologhe) forniscono un´immediata copertura immunitaria fin tanto che si verifichi la produzione attiva di anticorpi in risposta alla vaccinazione. Nel caso in cui le immunoglobuline non vengano inoculate all´inizio del trattamento, possono comunque essere somministrate fino al settimo giorno successivo alla prima dose di vaccino; oltre il settimo giorno non sono più indicate perché è presumibilmente già in atto una risposta anticorpale attiva . La dose raccomandata di immunoglobuline umane è di 20 U.I. per chilogrammo di peso corporeo, mentre per le immunoglobuline eterologhe è di 40 U.I/ml, formulazioni applicabili a tutti i gruppi di età, bambini compresi. Se anatomicamente possibile, circa metà della dose di immunoglobuline dovrebbe essere infiltrata nell´area circostante la lesione e il rimanente iniettato per via intramuscolare nella regione glutea. Le immunoglobuline non debbono mai essere somministrate con la stessa siringa o nello stesso sito anatomico utilizzati per il vaccino e, poiché possono ridurre la produzione attiva di anticorpi, deve essere somministrata, una sola volta, soltanto la dose raccomandata. Se per qualsiasi motivo le immunoglobuline vengono iniettate prima dell´inizio della vaccinazione, la prima dose di vaccino dovrà essere raddoppiata o triplicata e inoculata in siti anatomici diversi. La schedula attualmente raccomandata dall´O.M.S. per la vaccinazione antirabbica post-esposizione prevede la somministrazione di cinque dosi di vaccino HDCV o PDEV per via intramuscolare ai giorni 0. 3. 7. 14, 30; molto valida si è dimostrata anche la schedula multisito abbreviata (2-1-1) che consiste nella somministrazione al giorno 0 di due dosi di vaccino HDCV o PDEV nel braccio destro e sinistro, seguita dalla somministrazione di una dose al giorno 7 e di una al giorno 21. La schedula multisito abbreviata induce una risposta anticorpale precoce e si è dimostrata molto valida soprattutto quando il trattamento post-esposizione non include la contemporanea somministrazione di immunoglobuline. Inoltre, la schedula multisito abbreviata, riducendo da cinque a tre le visite del paziente morsicato, consegue il duplice risultato di alleggerire il lavoro dei Centri Antirabbici e di risultare maggiormente gradita al paziente. Il vaccino deve essere sempre inoculato nel muscolo deltoide, essendo altamente sconsigliata la somministrazione nella regione glutea; nei bambini al di sotto dei dodici anni il vaccino può essere inoculato nella parte antero-laterale della coscia. Per persone precedentemente vaccinate si intendono coloro che siano stati vaccinati con la schedula raccomandata per l´HDCV o il PDEV, o coloro che abbiano ricevuto un altro tipo di vaccino e abbiano un documentato titolo anticorpale. In caso di esposizione al virus rabico, ai soggetti già vaccinati dovranno essere somministrate due dosi di vaccino HDCV o PDEV ai giorni 0 e 3. La somministrazione di immunoglobuline non è indicata in questa categoria di esposti al rischio di infezione rabica.

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